背景与目的

• 急性胃肠道出血（AGIB）死亡率高
• 局部内镜止血粉（TEHPs）成为AGIB内镜治疗方式之一
• 目的是制定专家共识，指导TEHPs在AGIB中的使用

止血粉介绍

• TC - 325：由膨润土组成，接触血液吸水，形成机械屏障，经喷雾导管通过内镜工作通道输送
• UI - EWD：生物相容性天然聚合物，遇湿形成水凝胶，促进止血，通过电池供电系统和导管输送，每套3g
• EndoClot：植物淀粉多糖颗粒粉末，吸水加速凝血，形成凝胶屏障，有2g或3g粉末和一次性粉腔 applicator，通过2300 - mm导管输送
• Ankaferd：植物提取物，快速形成蛋白网络促进红细胞聚集止血，以液体形式包装，通过喷雾导管或注射针内镜下输送
• CEGP - 003：含羟乙基纤维素和表皮生长因子的大分子粉末，接触血液吸水加速凝血，形成凝胶屏障，每管3g，通过一次性导管和电池供电喷枪输送

研究设计与方法

• RAND/加州大学洛杉矶分校适宜性方法（RAM）：权衡干预措施利弊，结合科学证据和专家临床判断，用于缺乏足够随机对照试验的情况
• 专家共识委员会招募：邀请15位来自8个国家的专家，包括胃肠病学家、介入内镜医师和外科医生，要求在AGIB管理方面有广泛发表和专业知识，地域和实践背景多样
• 会议流程
  • 第0轮会议：介绍项目和RAM方法，定义24条潜在声明
  • 第1轮会议：更新方法和投票流程，独立对声明评分（1 - 9分），7 - 9分为适宜，统计分析结果并进行文献检索
  • 第2轮会议：发送文献综述、第1轮结果和分析、RAM方法解释，讨论并重新评分声明，明确关键术语定义
• 统计分析：总结专家评分结果，用4种方法评估评分偏差

结果与共识声明

• 结果：第1轮24条声明中15条适宜，第2轮11条声明均适宜，达成总体共识
• 共识声明
  • 声明1：胃肠道有活动性出血溃疡/病变时可使用止血粉（强共识），多种止血粉在治疗活动性出血中有高止血成功率
  • 声明2：止血粉对恶性肿瘤相关上消化道出血能有效实现即时止血（强共识），多项研究显示高止血率和低再出血率
  • 声明3：高风险急性上消化道出血患者中，止血粉可与其他止血方式联合使用（强共识），联合使用有高止血率、低复发率和死亡率
  • 声明4：急性非静脉曲张性上消化道出血患者，其他内镜干预失败时，止血粉可作为挽救/救援治疗（强共识），有较高止血率
  • 声明5：持续性上消化道出血时，止血粉可作为过渡到确定性非内镜治疗（如介入放射学或手术）的桥梁（强共识），虽缺乏相关研究，但可实现临时止血和稳定血流动力学
  • 声明6：尽管止血粉高效，但标准内镜治疗仍是金标准，胃肠道出血治疗算法中应早期考虑（强共识），传统止血干预在高风险病变或血流动力学不稳定时更受青睐
  • 声明7：止血粉是下消化道出血的有效治疗选择（强共识），多项研究显示有高止血率和低再出血率，但作为单一疗法证据不足
  • 声明8：止血粉是有效的止血剂，尤其在缺乏三级中心专业知识的内镜单位（强共识），实现即时止血后可为决策和转诊提供机会
  • 声明9：止血粉应用应针对特定出血病变或部位（强共识）
  • 声明10：止血粉内镜应用技术学习曲线短（强共识）
  • 声明11：激活失败（包括喷雾导管堵塞和视野受损）是止血粉设备使用最常见技术故障，应早期识别并准备备用方案（强共识）

止血粉应用

• 应针对特定出血病变或部位，作用迅速，数分钟内止血
  • Ankaferd、Hemospray、Endoclot需与血液直接接触
  • CEGP - 003和UI - EWD无需活动性出血
  • 所有TEHPs均需与出血病变直接接触形成机械屏障

止血粉内镜应用技术

• 学习曲线短，无内镜培训相关明确证据及循证推荐
• 多数内镜医师认为TC - 325比多种治疗方式更易应用
• 医护人员应接受适当培训和认证

止血粉设备使用技术故障

• 激活失败（如导管堵塞、视野受损）常见，应早期识别并准备备用方案
• 预防导管堵塞可在吸出血液后长时间吹气干燥工作通道
• UI - EWD液体涂层技术理论上可改善输送且避免堵塞

确保技术成功的步骤

• TC - 325：短时间间歇喷雾，避免粉末与内镜尖端长时间接触；抽吸血液后长时间吹气使工作通道干燥；导管尖端距出血部位1 - 2cm
• UI - EWD：避免导管接触液体；术前用空气清洁内镜通道；粉腔保持直立
• EndoClot：插入导管时高流量空气，导管尖端距出血部位1 - 2cm，粉腔保持直立
• Ankaferd：精确应用于出血部位，避免变色影响视野
• CEGP - 003：使用连续吹气喷枪，导管尖端距出血部位1 - 2cm

关键临床建议

• 恶性肿瘤相关上消化道出血，止血粉可作为主要单一疗法
• 消化性溃疡相关上消化道出血，止血粉可作为联合疗法一部分
• 传统内镜治疗失败后，止血粉可作为挽救治疗
• 止血粉可作为过渡到非内镜治疗的桥梁
• 内镜医师应清楚不同止血粉的故障排除选项，确保技术成功

治疗推荐

胃肠道出血

• 恶性肿瘤相关出血：可作为一线单药治疗
• 消化性溃疡出血
  • 福雷斯特1a型快速出血且内镜视野差：可作为过渡至非内镜治疗的手段
  • 福雷斯特1或2型且标准内镜治疗失败：作为挽救治疗
  • 未明确情况：可作为联合治疗的一部分
• 下消化道出血：可作为单药治疗或联合治疗的一部分

讨论

• 内镜学会指南推荐至少用2种技术治疗活动性出血病变，非出血可见血管用单一技术
• 止血粉重要适应证：恶性肿瘤相关GIB止血、非静脉曲张性GIB挽救治疗、持续性GIB过渡治疗
• 成本效益：SET联合TC - 325更有效且成本低；作为过渡治疗或特定场景一线治疗有成本效益
• 提出GI出血治疗算法

未来研究方向

• 缺乏不同止血粉使用对比的高质量证据，需高质量头对头试验
• 与机械止血方法相比，长期疗效和再出血率未前瞻性全面评估，需更多RCT证据
• 需更多高质量证据确定止血粉在下消化道出血中的作用

结论

• 首个国际共识文件，促进止血粉循证、针对性使用
• 文献回顾揭示研究空白，为特定领域研究提供指导